Banner

  • Symposiums
  • Conference
  • Inter Conference

ระบบคัดกรองผู้ป่วย (Triage)

Posted by Admin

เรื่อง สิทธิชัย วีรนันทชัย พบ., แพทย์ประจำบ้านชั้นปีที่ 3 สาขาเวชศาสตร์ฉุกเฉิน
      คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล รพีพร โรจน์แสงเรือง พบ., อาจารย์โครงการจัดตั้ง
      ภาควิชาเวชศาสตร์ฉุกเฉิน คณะแพทยศาสตร์ โรงพยาบาลรามาธิบดี มหาวิทยาลัยมหิดล


ประวัติและความเป็นมา
           

ระบบการคัดกรอง คือ ระบบในการจำแนกผู้ป่วยตามลำดับความรุนแรงของโรค ซึ่งได้มีการริเริ่มมาตั้งแต่สมัยสงครามโลกครั้งที่ 1 (ดังภาพที่ 1) โดยนายแพทย์ชาวฝรั่งเศสชื่อ Dominique Jean Larrey ในสมัยนั้นการจำแนกได้กระทำโดยการ ‘เดา’ เป็นหลัก และเน้นคัดกรองเพื่อให้ได้รับการรักษาอย่างรวดเร็วมากกว่าความแม่นยำ1

                           ภาพที่ 1 ระบบ Triage ในสมัยสงครามโลกครั้งที่ 1

ระบบ
ระบบการคัดกรองสามารถแบ่งได้ 5 แบบดังนี้
1. Simple Triage
           
ซึ่งใช้ในกรณีที่มีอุบัติภัยหมู่ (Mass Casualty Incident) เพื่อที่จะจำแนกผู้ป่วยที่ต้องได้รับการดูแลอย่างเร่งด่วนและนำส่งโรงพยาบาลก่อนออกมาเป็นลำดับแรก ขั้นตอนการคัดกรองดังกล่าวได้เริ่มต้นตั้งแต่ที่จุดเกิดเหตุ

            การจำแนกผู้ป่วยตามความรุนแรงของการบาดเจ็บสามารถทำได้โดยการใช้ป้าย (Triage tag) หรือธง (Colored Flags) โดยแบ่งออกเป็นสีต่าง ๆ
           
S.T.A.R.T. Model
           
S.T.A.R.T. (Simple Triage and Rapid Treatment) เป็นระบบการจำแนกผู้ป่วยที่สามารถใช้ได้ง่ายโดยผ่านการฝึกฝนเพียงเล็กน้อยก็ทำได้ ระบบแบบนี้จึงสามารถทำการฝึกสอนให้แก่ทั้งบุคคลทั่วไปและบุคลากรทางการแพทย์2 (ดังแผนภูมิที่ 1)
           
ในปี ค.ศ. 2003 รัฐแคลิฟอร์เนีย (California) ประเทศสหรัฐอเมริกา (USA) ได้นำระบบนี้ไปฝึกให้แก่บุคลากรฉุกเฉินเพื่อใช้ในเหตุการณ์แผ่นดินไหว ระบบนี้ได้ถูกพัฒนาขึ้นจากโรงพยาบาลโฮแอ็ก (Hoag) ในเมือง Newport Beach รัฐแคลิฟอร์เนีย เพื่อใช้ในระบบบริการฉุกเฉิน แม้ว่าระบบนี้จะถูกพัฒนามาเพื่อใช้ใน Community Emergency Response Team (CERTs) และนักผจญเพลิงหลังเหตุการณ์แผ่นดินไหว แต่ก็ได้มีการพิสูจน์ถึงประสิทธิภาพของระบบนี้มาแล้วในอุบัติภัยหมู่หลายเหตุการณ์ เช่น รถไฟตกราง อุบัติเหตุรถเมล์ชนกัน เป็นต้น
           
ระบบ S.T.A.R.T. จะแบ่งผู้บาดเจ็บออกเป็น 4 กลุ่มดังนี้
           
0 Deceased เกินความสามารถในการช่วยเหลือ
           
1 Immediate transport ผู้บาดเจ็บต้องได้รับการนำส่งทันที
           
2 Delayed transport การนำส่งสามารถรอได้
           
3 Minor injuries บาดเจ็บเล็กน้อยสามารถรอการช่วยเหลือเป็นลำดับท้ายได้

                                    แผนภูมิที่ 1 S.T.A.R.T. Model

2. Advanced Triage
           
ในระบบนี้ แพทย์สามารถที่จะเลือกได้ว่าผู้บาดเจ็บรุนแรงรายใดที่ไม่ควรได้รับการช่วยเหลือเนื่องจากมีอัตรารอดชีวิตต่ำ การจำแนกระบบนี้มีปัญหาทางจริยธรรมเนื่องจากมีการงดให้การรักษาสำหรับผู้ป่วยที่ได้รับบาดเจ็บรุนแรงเพื่อที่จะนำทรัพยากรที่มีอยู่อย่างจำกัดไปช่วยเหลือผู้ที่ได้รับบาดเจ็บที่น้อยกว่าและมีโอกาสรอดมากกว่า
           
ในยุโรปฝั่งตะวันตก (Western Europe) ถือว่าผู้บาดเจ็บที่มี TRTS (Triage Revised Trauma Score) <3 เป็นกลุ่มที่มีโอกาสรอดน้อยและจะไม่ได้รับการช่วยเหลือแต่อย่างใดเลย3
           
อีกตัวอย่างหนึ่งของ Trauma scoring system คือ ISS (Injury Severity Score) ซึ่งมีคะแนนตั้งแต่ 0-75 ขึ้นอยู่กับความรุนแรงของการบาดเจ็บต่อร่างกายโดยแบ่งออกเป็น 3 หมวดดังนี้ A. (face/neck/head) B. (thorax/abdomen) C. (extremities/external/skin) แต่ละหมวดมีคะแนน 0-5 โดยจะเลือกเอาส่วนที่ได้คะแนนสูงสุดแล้วมาเข้าสมการเพื่อคิดเป็น ISS ดังนี้ A2+B2+C2 ส่วนลำดับก่อนหลังในการให้การช่วยเหลือและลำเลียงผู้บาดเจ็บจะขึ้นอยู่กับสถานการณ์และจำนวนผู้บาดเจ็บในเหตุการณ์นั้น ๆ4
           
Advanced Triage จะถูกนำมาใช้เมื่อบุคลากรทางการแพทย์เล็งเห็นว่าทรัพยากรที่มีอยู่นั้นไม่เพียงพอที่จะช่วยเหลือผู้บาดเจ็บได้ทั้งหมด เหตุการณ์เช่นนี้มักเกิดในกรณีภัยพิบัติ ตัวอย่างเช่น ภูเขาไฟระเบิด พายุและแผ่นดินไหว เป็นต้น ซึ่งผู้บาดเจ็บบางรายอาจมีอาการสาหัสมากและแม้จะได้รับการช่วยเหลือมากเพียงใดก็คงจะเสียชีวิตในที่สุด แต่บางรายหากได้รับการช่วยเหลือในทันทีก็จะมีโอกาสรอดชีวิตสูง
           
ในสถานการณ์ภัยพิบัตินั้น หน้าที่ของหัวหน้าทีมกู้ชีพ ณ ที่เกิดเหตุ คือ การคำนึงถึงการให้ความช่วยเหลือแก่ผู้ที่มีโอกาสรอดชีวิตได้มาก แทนการทุ่มกำลังไปเพื่อช่วยเหลือผู้ป่วยที่มีอาการรุนแรงและมีโอกาสเสียชีวิตในที่สุด
           
หากการช่วยเหลือเบื้องต้นสำเร็จลุล่วงไปได้ด้วยดี ผู้บาดเจ็บที่มีอาการหนักอาจสามารถถูกจัดอยู่ในกลุ่มที่มีอาการรุนแรงน้อยกว่าเดิมได้ ดังนั้น กระบวนการจำแนกคัดกรองจำต้องดำเนินอย่างต่อเนื่องเพื่อให้การจำแนกผู้บาดเจ็บยังคงความแม่นยำอยู่เสมอ การบันทึก TS อย่างต่อเนื่องตั้งแต่ที่เกิดเหตุจนมาถึงโรงพยาบาลปลายทางจะทำให้แพทย์ผู้รักษาสามารถเห็นการเปลี่ยนแปลงทางสรีระและสัญญาณชีพของผู้บาดเจ็บได้ และสามารถให้การรักษาได้อย่างเหมาะสมต่อไป

3. Continuous Integrated Triage
           
คือระบบที่ใช้ในสถานการณ์ที่มีอุบัติภัยหมู่ (Mass Casualty Situations) โดยระบบนี้ได้รวมคุณลักษณะของ Triage ทั้ง 3 ประการเข้าด้วยกัน คือ มีความจำเพาะสูง สามารถจำแนกผู้บาดเจ็บที่ต้องการความช่วยเหลือก่อนได้ดี และมีการบริหารทรัพยากรอย่างคุ้มค่าในการช่วยเหลือให้เหมาะกับจำนวนผู้บาดเจ็บที่อยู่ในความดูแล
           
Continuous Integrated Triage มีได้หลายระดับดังนี้
           
- Group (Global) Triage (i.e., M.A.S.S. Triage)5
           
- Physiologic (Individual) Triage (i.e., S.T.A.R.T.)
           
- Hospital Triage (i.e., E.S.I. or Emergency Severity Index)

4. Reverse Triage
           
ในบางสถานการณ์ซึ่งผู้ที่ได้รับบาดเจ็บเล็กน้อยอาจจำเป็นต้องได้รับการช่วยเหลือก่อนผู้ที่เจ็บหนักก็จะมีการนำระบบ Reverse Triage มาใช้ ดังเช่น ในภาวะสงครามที่ทหารได้รับบาดเจ็บเป็นจำนวนมาก แพทย์มักทำการช่วยเหลือผู้ได้รับบาดเจ็บเล็กน้อยก่อน ทั้งนี้เพื่อให้ผู้บาดเจ็บเล็กน้อยเหล่านั้นฟื้นสภาพร่างกายได้เร็วพอจนสามารถคืนกลับไปสู่กองทัพได้อีกครั้ง หรือกรณีที่เป็นเหตุการณ์อุบัติภัยหมู่และมีบุคลากรทางการแพทย์ได้รับบาดเจ็บเป็นจำนวนมาก การช่วยบุคลากรทางการแพทย์เหล่านี้ก่อนก็เพื่อที่จะให้สามารถกลับไปปฏิบัติหน้าที่ช่วยเหลือผู้บาดเจ็บรายอื่นในเหตุการณ์เดียวกันได้ต่อไป6
           
ตัวอย่างอื่น ๆ ที่ต้องใช้ระบบ Reverse Triage คือ เหตุจมน้ำเย็นหมู่ เนื่องจากกลุ่มที่จมน้ำเย็นหากได้รับเพียงการช่วยเหลือเบื้องต้น (Basic Life Support) ก็จะสามารถมีชีวิตรอดเพื่อรอการรักษาในลำดับถัดไปได้นานกว่ากรณีจมน้ำอุ่น ดังนั้นจึงมักจะพยายามช่วยเหลือผู้ที่ยังไม่จมน้ำก่อนเพื่อให้ผู้ป่วยสามารถหายใจได้เองและสามารถช่วยเหลือตัวเองได้ หลังจากการช่วยเหลือเบื้องต้นแล้วมักพบว่าผู้ป่วยจะฟื้นตัวได้เร็วจนถึงกับไม่จำเป็นต้องได้รับการรักษาอื่น ๆ เพิ่มเติมแต่อย่างใดได้เป็นส่วนใหญ่7

ป้ายคัดกรอง (Labeling of Patients)
           
หลังจากที่ผู้บาดเจ็บผ่านการประเมินในเบื้องต้นโดยเจ้าหน้าที่กู้ชีพแล้วจะมีการติดป้ายคัดกรองเพื่อระบุสถานะความรุนแรงของการบาดเจ็บ การประเมินที่ตรวจพบเบื้องต้นรวมทั้งความเร่งด่วนในการรักษาและนำส่งโรงพยาบาล 
           
ป้ายคัดกรองอาจมีได้หลายรูปแบบ บางประเทศอาจใช้เพียงรูปแบบเดียวทั่วประเทศ8 แต่บางแห่งอาจมีให้เลือกหลายรูปแบบ ทั้งนี้ขึ้นอยู่กับการตัดสินใจของแต่ละแห่ง ระบบการติดป้ายคัดกรองที่นิยมใช้กันมากในทางพาณิชย์มีหลายรูปแบบ เช่น METTAG (ภาพที่ 2), SMARTTAG9 (ภาพที่ 3) และระบบ CRUCIFORM10
                                           ภาพที่ 2 METTAG
                                          ภาพที่ 3 SMARTTAG

           
ป้ายคัดกรองในบางระบบอาจมีการบันทึกตัวชี้วัดที่ชวนให้คิดถึงการได้รับสารพิษ หรือบางระบบอาจมีการนำเทคโนโลยีสมัยใหม่มาประยุกต์ใช้ เช่น การสแกนบาร์โค้ดเพื่อระบุตัวผู้บาดเจ็บหรือบันทึกข้อมูลผู้บาดเจ็บและสัญญาณชีพใน PDA และส่งข้อมูล online ไปยังหน่วยงานที่เกี่ยวข้องเพื่อการระบุยอดและประเภทผู้บาดเจ็บแทนการใช้ป้ายคัดกรองแบบเดิม ๆ ที่เพียงแต่ระบุความรุนแรงเป็นลักษณะป้ายสีต่าง ๆ และมีการลงบันทึกของข้อมูลพื้นฐานผู้บาดเจ็บและลักษณะการบาดเจ็บ สัญญาณชีพ เป็นต้นเท่านั้น ซึ่งอาจไม่เพียงพอต่อการนำไปใช้จริงเพื่อเชื่อมโยงข้อมูลกับหน่วยงานอื่น ๆ ต่อไป
Undertriage and Overtriage
            
Undertriage คือการประเมิน ความรุนแรงของการบาดเจ็บที่ต่ำกว่าความเป็นจริง เช่น ผู้บาดเจ็บระดับ 1 ซึ่งอาการหนักและต้องได้รับการดูแลรักษาอย่างเร่งด่วนแต่ถูกประเมินเป็นระดับ 2 หรือ 3 ซึ่งเป็นกลุ่มที่มีการบาดเจ็บปานกลางหรือเล็กน้อยและสามารถรอเพื่อรับการรักษาเป็นอันดับท้าย ๆ ได้ ใน Triage System ใด ๆ นั้น สามารถยอมรับอัตราของ Undertriage ได้ไม่เกินร้อยละ 5 ทั้งนี้เพราะ Undertriage ซึ่งเป็นการประเมินผู้ป่วยต่ำกว่าอาการรุนแรงแท้จริงของผู้ป่วยนั้นย่อมทำให้เกิดอันตรายต่อชีวิตของผู้ป่วยได้มากกว่า
           
Overtraige คือการประเมินความรุนแรงของการบาดเจ็บที่มากเกินความเป็นจริง กล่าวคือ ประเมินผู้บาดเจ็บระดับ 3 เป็นระดับ 2 หรือ 1 เป็นต้น โดยทั่วไปสามารถยอมรับการ Overtriage ได้ไม่เกินร้อยละ 50 ของการประเมินทั้งหมด มีรายงานจากบางการ ศึกษาว่าสามารถลดอัตราของ Overtriage ได้ หากผู้ประเมินนั้นเป็นทีมบุคลากร ทางการแพทย์ (Medical Teams) มากกว่าเจ้าหน้าที่กู้ชีพ (Para-medics or EMTs)11

สนับสนุนเนื้อหาโดย วงการแพทย์ ฉบับ 327