Banner

  • Symposiums
  • Conference
  • Inter Conference

อาการชักต่อเนื่อง (Status Epilepticus)

Posted by Admin

ผู้ป่วยหญิงไทย อายุ 46 ปี ถูกญาติพามาที่ห้องฉุกเฉินด้วยอาการชักเกร็งทั้งตัว 2 ชั่วโมงก่อนมาโรงพยาบาล ญาติพบเห็นผู้ป่วยนอนคว่ำหน้าหมดสติ เรียกไม่รู้สึกตัวอยู่ข้าง ๆ ประตูรถยนต์ที่จอดไว้ที่บ้าน จึงยกตัวผู้ป่วยขึ้นรถและนำส่งโรงพยาบาล โดยระหว่างทางผู้ป่วยมีอาการชักเกร็งแขนขาเป็นพัก ๆ ครั้งละประมาณ 1 นาที หายแล้วกลับมาเป็นใหม่ โดยระหว่างนั้นไม่มีช่วงที่มีความรู้สึกตัวกลับคืนมาเลย ขณะมีอาการชักไม่มีปัสสาวะหรืออุจจาระราดและไม่มีไข้
           
ประวัติเดิมผู้ป่วยมีโรคประจำตัวเป็น Juvinile myoclonic epilepsy (JME) ตั้งแต่อายุ 20 ปี รับประทานยากันชัก (Depakin 700 มก./วัน และ Clonazepam 0.5 มก./วัน) อย่างสม่ำเสมอไม่ขาดยา ปัจจุบันจะมีอาการชักกระตุกแขนขากำเริบตอนกลางคืนประมาณ 1 ครั้ง/เดือน
            
ตรวจร่างกายแรกรับที่ห้องฉุกเฉินพบว่าผู้ป่วยมีสัญญาณชีพปรกติ ลักษณะทั่วไปพบว่าผู้ป่วยนอนนิ่งไม่รู้สึกตัว ไม่ลืมตา มีการกัดฟันเป็นจังหวะ ไม่มีอาการเกร็งแขนขา ลักษณะการหายใจสม่ำเสมอปรกติ เมื่อตรวจร่างกายระบบประสาทพบว่ามีการตอบสนอง โดยร่างกายสามารถรับรู้จุดที่ถูกกระตุ้นด้วยความเจ็บปวด (localize to deep pain) ตรวจแรงของกล้ามเนื้ออย่างน้อยระดับ 3 ทั้งแขนและขา (ยกแขนขาต้านแรงโน้มถ่วงได้) มี reflex ไวกว่าปรกติ ตรวจพบ Babinski’s sign เป็นบวกที่เท้าทั้ง 2 ข้าง หนังตาข้างขวาตก ตรวจพบม่านตาข้างขวาขยายมากกว่าข้างซ้ายและหดตัวตอบสนองต่อแสงช้ากว่าข้างซ้าย (5 mm slightly RTL rt. and 3 mm RTL lt.) ตรวจการกลอกตาพบว่าตาทั้ง 2 ข้างมองไปทางด้านขวา โดยที่ตาขวาไม่สามารถมองไปทางซ้ายและขึ้นบนหรือลงล่างได้ (ส่วนการตรวจ doll’s eye test ไม่สามารถทำได้เนื่องจากผู้ป่วยใส่ hard collar อยู่) การตรวจร่างกายทั่วไปในระบบอื่น ๆ ของผู้ป่วยรายนี้ไม่พบความผิดปรกติ จึงให้การวินิจฉัยแรกรับว่าเป็นอาการชักต่อเนื่องร่วมกับความผิดปรกติของเส้นประสาทสมองคู่ที่ 3 ด้านขวา (status epilepticus with right side of 3rd cranial nerve palsy)
           
แพทย์จึงส่งผู้ป่วยไปตรวจด้วยเครื่องคอมพิวเตอร์สมอง พบว่ามีเลือดออกในเนื้อสมองบริเวณสมองใหญ่ด้านขวา (intraparenchymal hematoma at right superior and middle temporal gyri) เลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองด้านขวา (subdural hemorrhage along the right cerebral convexity and right-side tentorium cerebella) และมีภาวะสมองเลื่อนลงไปด้านขวาเล็กน้อย (mild right umcal hernation) ดังภาพที่ 1 จึงส่งปรึกษาให้อายุรแพทย์เฉพาะทางระบบประสาทและศัลยแพทย์เฉพาะทางระบบประสาทเพื่อร่วมดำเนินการรักษาต่อไป
           
หมายเหตุ: ผลตรวจพบว่ามี There is a focal intraparenchymal hematoma at the right superior and middle temporal gyri, measuring approximately 3 cm (AP) x 1.5 cm (TR) x 3 cm (CC). Also seen acute subdural hemorrhage along the right cerebral convexity and right-side tentorium cerebella, measuring 8 mm in maximal thickness. These finding cause mass effect including effacement of the right lateral ventricle, 6 mm midline shift to the left, and mild right uncal herniation.

อภิปราย
           
จากประวัติอาการชักต่อเนื่องก่อนมาโรงพยาบาลในผู้ป่วยรายนี้ต้องคำนึงถึงสาเหตุที่อาจเป็นไปได้จากทั้งภายในกะโหลกศีรษะและภายนอกกะโหลกศีรษะ
           
เนื่องจากภาวะชักแบบต่อเนื่องเป็นภาวะฉุกเฉินที่ต้องรีบให้การรักษาอย่างเร่งด่วนโดยการจัดท่าผู้ป่วยเปิดทางเดินหายใจให้โล่ง ในกรณีที่มีความจำเป็นอาจต้องใส่ท่อหลอดลมคอ (endotracheal tube) มีการหมุนเวียนเลือดปรกติ พร้อมทั้งเปิดเส้นหลอดเลือดดำเพื่อให้ยา diazepam เพื่อควบคุมอาการชักให้เร็วที่สุด เก็บตัวอย่างเลือดส่งตรวจเพื่อหาสาเหตุของอาการชักและให้สารน้ำแก่ผู้ป่วย
           
หลังจากสามารถควบคุมอาการชักได้แล้วจึงติดตามอาการของผู้ป่วยอย่างใกล้ชิด พร้อมทั้งค้นหาและรักษาสาเหตุของอาการชักไปด้วยพร้อม ๆ กัน ซึ่งจากการตรวจร่างกายเบื้องต้นในผู้ป่วยรายนี้พบความผิดปรกติ ของระบบประสาทเฉพาะที่ (Focal neurological deficit) โดยที่ไม่มีภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ ดังนั้น จึงคิดถึงว่ามีพยาธิสภาพที่น่าจะเกิดขึ้นภายในกะโหลกศีรษะ อันทำให้ตัดสินใจส่งตรวจด้วยเครื่องคอมพิวเตอร์สมองเพิ่มเติม
           
จากผลการตรวจด้วยเครื่องคอมพิวเตอร์สมองพบว่ามีเลือดออกในสมองร่วมกับมีภาวะสมองเลื่อนในผู้ป่วยรายนี้ จึงส่งปรึกษาให้อายุรแพทย์เฉพาะทางระบบประสาทและศัลยแพทย์เฉพาะทางระบบประสาทเพื่อร่วมดำเนินการรักษาต่อ จากการประเมินร่วมกันของทีมแพทย์มีความเห็นว่าควรรักษาต่อด้วยการให้เพิ่มขนาดยากันชักเพื่อป้องกันไม่ให้อาการชักกลับมากำเริบและเฝ้าสังเกตอาการอย่างใกล้ชิดต่อไป

วารสารวงการแพทย์ คอลัมน์ เฉพาะโรค
(สามารถอ่านต่อได้ใน)




วารสารวงการแพทย์ 
ฉบับ 363 ประจำวันที่ 1-15 เมษายน 2555
สนใจสมัครสมาชิก วารสารวงการแพทย์
ฝ่ายสมาชิก คุณพรรษา ช่วยเกิด
โทร. 0-2435-2345 ต่อ 195